患李某，女，23岁，已婚，身高157cm，体重75kg，2020年5月19日初诊。

主诉：闭经4个月。

患者一年前无明显诱因开始出现月经量少、后期，有时两三月一行，腿上汗毛增多，未引起注意，4月前至今月经未潮。

医院查激素水平：

FSH：4.2mIU/ml,LH：12.3mIU/ml,睾酮2.96ng/ml，彩超提示卵巢多囊样改变，诊断为多囊卵巢综合征。

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刻症：胸闷短气，心烦，乏力，小腹凉、手脚冷，食后易腹胀、嗳气，无项强头痛、鼻塞流涕，无口干口苦，纳可，二便可。

平素情绪抑郁，工作环境潮湿，饮食外卖较多。

舌尖红苔薄白腻，脉弦细涩。

考虑：

患者平素情志弗郁，肝气不舒，疏泄不及则胸闷短气，气有余则化火，所以心烦。

气机不畅阳郁不达，则小腹、四肢凉，饮食油腻。

工作环境潮湿而影响脾胃，脾胃运化不足则湿生，湿聚则生痰。

脾为湿困则体胖、腹胀乏力。

湿性黏滞，易阻气机，气机不畅而血行亦运行不畅，痰瘀阻滞冲任、壅塞包脉而月经不至。

肝郁脾虚、痰瘀互结为病机，治以疏肝健脾、化痰祛瘀。

诊断：闭经

肝郁脾虚、湿瘀互结型

六经辨证：少阳太阴合病夹於

处方：四逆散合苍附导痰汤合桂枝茯苓丸加减

胆南星6g，香附12g，炒苍术15g，半夏15g，陈皮15g ， 茯苓20g，桂枝12g，丹皮12g，桃仁10g，赤芍15g  ，北柴胡15g，枳壳 15g，怀牛膝15g，地鳖虫10g，炙甘草6g

21剂  日2次口服

2020年6月15日二诊

患者自述服药后胸闷心烦、小腹凉等症状有所改善。

近两天有乳胀、少腹痛，月经仍未潮，舌脉如前，药已奏效，以原方为基础加水蛭、续断破血通经。

处方：

胆南星6g，香附12g，炒苍术(选)15g，清半夏(选)15g  ，陈皮15g，茯苓(选)20g，枳实10g，北柴胡(野)15g  ，赤芍(选)15g，桂枝12g，丹皮15g，桃仁10g，水蛭6g， 川牛膝15g， 续断15g， 炙甘草6g

 7剂  日2次口服

2020年6月26日三诊

服药6天后月经来潮，行经4天，量可，有块，无其它不适。

刻症：

胸闷心烦手脚凉缓解，食后腹胀、便溏，乏力，舌质红苔白剥脱，脉弦细。

肝郁缓解，脾虚显现，治以补中健脾，祛湿化瘀。

嘱其月经干净10日后至医院行卵泡监测。

处方：补中益气汤合当归芍药散

党参15g，黄芪15g，北柴胡10g，炙甘草6g，炒白术20g，升麻6g，陈皮15g，茯苓20g，清半夏15g，当归12g，赤芍12g，川芎15g，泽泻15g

10剂  日2次口服

2020年7月9日四诊

彩超显示双侧卵巢多囊改变、盆腔少量积液。

舌苔剥脱已愈，正值排卵期，继用苍附导痰汤合桂枝茯苓丸加薏苡仁、浙贝母、海藻、夏枯草健脾化痰活血散结。

处方：

胆南星6g，香附12g，炒苍术(选)15g，清半夏(选)15g  ，茯苓(选)20g，枳实10g，桂枝(选)15g，丹皮(选)12g ，桃仁10g，赤芍(选)15g，浙贝母12g，夏枯草12g，陈皮(选)15g，薏苡仁30g，海藻12g，柴胡15g

14剂  日2次口服

上三方经前、经后、排卵期交替使用三个月，现月经维持较规律，周期30天左右，经行3-5天，色、量可，少块，体重减轻8公斤，腿上汗毛明显减少。

10月29日彩超可见成熟卵泡，2.06*1.77mm，子宫及双附件未见异常。

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林佳明： 东海，这个多囊卵巢综合征的案例治疗思路很清晰。但我想请您从经方思维和底层逻辑展开分析。比如初诊为何选用四逆散、苍附导痰汤和桂枝茯苓丸合方？ 李东海： 师父，患者初诊时闭经4个月，六经辨证为“少阳太阴合病夹瘀”。少阳主枢机，肝郁气滞则见胸闷、心烦、脉弦；太阴主湿，脾虚湿盛则见腹胀、苔腻、体胖。四逆散（柴胡、枳壳、白芍、炙甘草）正是疏解少阳郁滞的经典方，能透达阳气、调畅气机。而苍附导痰汤（苍术、香附、胆南星、半夏、陈皮、茯苓）专攻太阴痰湿。苍术燥脾湿，香附疏肝气，半夏、南星化痰，茯苓渗湿，正对患者“湿瘀互结”之病机。桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍）活血化瘀，通胞脉瘀阻。三者合用，肝脾同调，痰瘀并治。 林佳明： 为何二诊加入水蛭、续断？《神农本草经》如何解读这两味药？ 李东海： 二诊时患者出现乳胀、少腹痛，此为瘀血欲行而不得通之象。《本经》言水蛭“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚”，其力峻猛，能直入血络，破除胞宫瘀滞；续断“主伤寒，补不足，续筋骨”，此处取其“通利血脉”之功，与水蛭协同破血通经。此二药加入，意在借势推动月经来潮，可谓“因势利导”。 林佳明： 三诊转用补中益气汤合当归芍药散，是否与前期攻伐有关？ 李东海： 正是！前两阶段以疏肝、化痰、破瘀为主，属“攻邪”。月经来潮后，患者出现脾虚便溏、舌苔剥脱，此乃痰湿暂去而中气未复。补中益气汤（黄芪、党参、白术、升麻等）升举清阳，复脾胃运化；当归芍药散（当归、白芍、川芎、茯苓、白术、泽泻）调和肝脾，养血利湿。此时“攻补转换”，防止过用克伐伤正，亦为后续排卵期治疗奠定气血基础。 林佳明： 四诊在排卵期重用苍附导痰汤加海藻、夏枯草等，是何用意？ 李： 排卵期是“阴转阳”的关键阶段，患者仍有卵巢多囊样改变，此为痰瘀未净。海藻“主瘿瘤结气”（《本经》），夏枯草“破癥散瘿结气”，浙贝母“主伤寒烦热，淋沥邪气”，三药均能软坚散结，针对卵巢囊性结构；薏苡仁“主筋急拘挛，不可屈伸”，兼可利湿。此时集中化痰散结，配合桂枝茯苓丸活血，意在促进卵泡发育成熟。 林佳明： 从药物性味看，柴胡、桂枝、桃仁等药在本案中如何发挥作用？ 李东海： 柴胡“味苦平，主心腹肠胃中结气”（《本经》），本案用至15g，取其升发少阳之气，透达阳郁；桂枝“味辛温”，温通经脉，散胞宫之寒凝；桃仁“味苦平，主瘀血血闭”，破血行瘀，与丹皮、赤芍共成“通利冲任”之力。值得注意的是，初诊用怀牛膝引血下行，二诊改川牛膝并加水蛭，乃因川牛膝活血力更强，与水蛭形成“上下攻瘀”之势。 林佳明： 最后想请您总结本案的经方周期疗法思路。 李： 此案精髓在于“分期而治”： 经前期（闭经阶段）：以四逆散调枢机，苍附导痰汤化痰湿，桂枝茯苓丸破瘀血，重在“通”； 行经期：加水蛭、续断增强通利，顺势而为； 经后期：转补中益气汤复脾土，当归芍药散养肝血，重在“补”； 排卵期：再攻痰瘀，加散结药促卵泡成熟。如此“通-补-攻”循环，暗合月经周期中“阴阳消长”之理，故能取效。 林佳明： 受教了！经方活用贵在“病机与方药相应”，此案堪称典范！

林佳明，主任医师

来自广西钦州的小医师。

2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。

崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。

形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。

2025年开启，我与利城，衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系，剖析案例，方药。

在教学中成长，在教学中学习，用教学记录自己的中医之路。

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